Chirurgia Endoscopica

La chirurgia endoscopica del torace e quella disciplina che affronta tutte le patologie infiammatorie acquisite, neoplastiche benigne e maligne, che riducono il calibro e il lume delle vie aeree. Queste patologie si manifestano con una progressiva mancanza di respiro (dispnea) a cui si possono associare infezioni polmonari ricorrenti dovute all’accumulo delle secrezioni a valle della malattia. I sintomi possono avere un’insorgenza insidiosa, per cui la diagnosi viene spesso misconosciuta e i paziente vengono trattati inizialmente per asma e bronchiti croniche. Piu raramente l’esordio è caratterizzato da distress respiratorio a rapida evoluzione che può precipitare in una crisi asfittica acuta, spesso in occasione di una concomitante infezione delle vie aeree. La chirurgia endoscopica del torace si occupa di ripristinare la pervietà delle vie aeree e consentire una funzione respiratoria il più possibile normale, fornendo al paziente un notevole miglioramento in termini di qualità di vita e prolungamento della sopravvivenza.

Le procedure di chirurgia endoscopica vengono svolte in anestesia generale. Esse si svolgono praticando una broncoscopia rigida, cioè inserendo un “tubo” di metallo in trachea e bronchi principali, attraverso il cavo orale. Questo consente di ottenere una maggiore sicurezza rispetto alla broncoscopia flessibile garantendo un accesso ottimale ed, allo stesso tempo, un costante controllo della pervietà delle vie aeree e una migliore gestione di eventuali complicanze quali il sanguinamento.

Le patologie passibili di trattamento endoscopico si possono suddividere in due grosse categorie: neoplastiche, maligne e benigne, e non neoplastiche.

PATOLOGIA NEOPLASTICA

Neoplasie maligne

Le neoplasie maligne rappresentano la grande maggioranza dei casi, la piu frequente è il carcinoma primitivo del polmone ma si possono osservare anche lesioni endobronchiali metastatiche, in particolare da neoplasia renale o del colon, o un interessamento delle vie aeree per contiguità da neoplasie primitive di organi adiacenti quali esofago e tiroide.

La causa dell’ostruzione può essere intrinseca,  una neoformazione vegetante che cresce all’interno delle vie aeree, oppure estrinseca, dove la riduzione del lume tracheo-bronchiale è dovuta alla presenza di una malattia tumorale che comprime le vie aeree dall’esterno.

– Nelle malattie intrinseche la procedura di scelta è la disostruzione endoscopica con il laser.

Il laser, acronimo inglese di “light amplification by stimulated emission of radiation”, consiste nell’emissione di un raggio luminoso che viene concentrato e focalizzato su un’area di tessuto estremamente circoscritta, l’interazione tra luce e tessuto libera energia sotto forma di calore. In relazione alla temperatura raggiunta, gli effetti del laser sono la necrosi e la coagulazione tissutale e, a temperature piu elevate, la vaporizzazione. Esistono diversi tipi di laser con caratteristiche diverse in base alla sostanza attiva utilizzata, quello maggiormente impiegato nella patologia endobronchiale è il laser Nd-YAG in quanto caratterizzato da una  potenza che consente la vaporizzazione dei tessuti associato ad una buona capacità di coagulazione.

La procedura disostruttiva consiste nell’iniziale utilizzo del laser a bassa potenza (20-30 W) a scopo coagulativo seguito dalla rimozione meccanica della lesione vegetante endoluminale con la punta del broncoscopio rigido e con l’ausilio di pinze. Il laser ad alta potenza (40-50 W) viene invece usato per la vaporizzazione del tumore residuo. L’introduzione del laser ha reso possibile l’asportazione in sicurezza di neoformazioni endobronchiali anche di notevoli dimensioni con ottimi risultati locali. ( Foto prima - dopo)

Un’alternativa alla disostruzione con terapia laser è rappresentata dalla crioterapia.

La crioterapia consiste nell’ablazione di tumori endobronchiali attraverso l’esposizione dei tessuti patologici a bassissime temperature (tra -20 e -40°C) tramite una sonda endoscopica. L’alternanza di cicli di congelamento e scongelamento causa uno shock termico che porta alla necrosi tissutale. A differenza del laser l’effetto della crioterapia non è immediato e quindi il suo utilizzo non è indicato per trattamenti in urgenza in caso di dispnea grave. Inoltre è necessario un controllo endoscopico a circa una settimana dalla procedura per la rimozione meccanica del tessuto necrotico.

– Nelle malattie estrinseche il trattamento indicato è il posizionamento di una endoprotesi o stent.

La funzione dello stent è quella di sostenere le pareti tracheobronchiali ripristinandone e mantenendone la pervietà.Attualmente è disponibile una vasta gamma di protesi endobronchiali che si possono suddividere, in base alla loro composizione, in siliconiche, metalliche ed ibride (metalliche rivestite). Le piu utilizzate sono le protesi in silicone e quelle metalliche rivestite. (Interventi:  Video1,  Video2,   Video3)

Le protesi in silicone possono essere rimosse e riposizionate facilmente ed hanno scarsa tendenza alla formazione di granulomi. Per contro devono essere posizionate in broncoscopia rigida, hanno lo svantaggio di avere un diametro fisso ed un maggiore rischio di dislocazione.

Le protesi metalliche rivestite di ultima generazione sono posizionabili piu facilmente sia in broncoscopia rigida che in broncoscopia flessibile o sotto guida fluoroscopica. Sono protesi autoespandibili, quando lo stent viene rilasciato le maglie metalliche si allargano ed agiscono sulle pareti tracheobronchiali modellandole. ( Foto prima - dopo)

Gli stent hanno forme e dimensioni diverse e vengono scelti in base alla localizzazione della stenosi. Il classico stent cilindrico viene posizionato quando la stenosi interessa solamente un tratto di trachea o bronco. Quando invece si ha una stenosi più complessa, che coinvolge anche la carena tracheale viene posizionato un particolare stent, di più recente introduzione, a forma di Y, che agisce contemporanteamente sulla parte distale della trachea, sulla carena tracheale e sui bronchi principali.

Nei casi in cui oltre alla compressione estrinseca è presente anche una vegetazione endoluminale il posizionamento dello stent è preceduto dalla disostruzione meccanica laser assistita. ( Foto disostruzione laser + stent,  Foto prima - dopo)

Brachiterapia endoluminale

In casi selezionati, il risultato ottenuto con la disostruzione e il posizionamento di stent può essere consolidato, in collaborazione con il servizio di radioterapia, sottoponendo il paziente alla brachiterapia. Nella brachiterapia viene posizionata una sonda endoluminale, sotto guida broncoscopica, che consente l’erogazione di terapia radiante selettiva direttamente sul tessuto patologico, minimizzando l’irradiazione delle strutture adiacenti. La terapia viene frazionata con somministrazione di alte dosi in brevi sedute in regime ambulatoriale. Questa terapia permette di ottenere buoni risultati soprattutto a livello delle grosse vie aeree, quando la neoplasia ha uno sviluppo prevalentemente endoluminale ed intramurale con minimo interessamento del parenchima polmonare circostante. ( Foto prima - dopo)

Nei tumori maligni il trattamento endoscopico ha una finalità esclusivamente palliativa ed è quindi riservato ai casi in cui viene escluso l’intervento chirurgico. La disostruzione endoscopica e il posizionamento di stent permettono di ottenere risultati a breve-medio termine eccellenti con un immediato miglioramento sintomatologico per il paziente. Purtroppo l’outcome a lungo termine è strettamente correlato alla risposta della malattia tumorale ai trattamenti sistemici con chemioterapia e radioterapia.

Neoplasie benigne

Le neoplasie benigne della trachea e dei bronchi sono una patologia rara, si tratta generalmente di neoformazioni polipoidi con limitata base d’impianto e a crescita esclusivamente endoluminale. L’asportazione meccanica per via endoscopica della lesione associata all’uso del laser o, se di piccole dimensioni, con l’ausilio di apposite anse diatermiche, permette di ottenere ottimi risultati con un tasso di recidiva di malattia pressochè nullo. ( Foto prima - dopo)

In questi casi l’exeresi endoscopica costituisce un intervento radicale e ne rappresenta il trattamento d’elezione.

PATOLOGIA NON NEOPLASTICA

Le stenosi tracheobronchiali non neoplastiche possono interessare sia pazienti in età pediatrica, solitamente stenosi congenite, sia l’adulto, dove generalmente si tratta di patologia acquisita.

Stenosi tracheali congenite

Sono una patologia rara (1/40000 nati) che comprendono una vasta gamma eterogenea di anomalie. Sono piu frequenti nel sesso maschile e sono generalmente associate ad altre malformazioni congenite dell’apparato respiratorio, cardiovascolare e gastrointestinale. L’esordio dei sintomi è precoce in età neonatale.

Stenosi tracheobronchiali acquisite

Possono rimanere anche lungo tempo asintomatiche, l’insorgenza dei sintomi varia a seconda della rapidità di progressione della stenosi. Le stenosi tracheali diventano generalmente sintomatiche con comparsa di dispnea e tirage sotto sforzo quando il calibro tracheale si riduce al 50% del lume normale. In caso di stenosi piu severe, con riduzione del lume tracheale pari al 75% il paziente è invece sintomatico anche a riposo.

Si possono suddividere in infiammatorie e post-traumatiche.

Le stenosi post-traumatiche costituiscono la causa piu comune di stenosi tracheale dell’adulto. Possono essere dovute a traumi cervicali oppure,  piu spesso, sono la conseguenza di un’intubazione tracheale prolungata o rappresentano gli esiti cicatriziali di una pregressa tracheostomia o radioterapia o chirurgia.

Le stenosi tracheobronchiali infiammatorie sono meno frequenti e sono dovute a malattie infiammatorie croniche quali sarcoidosi, policondrite recidivante, granulomatosi di Wegener, amiloidosi, tracheobroncopatia osteocondroplastica.

TRATTAMENTO

Il trattamento delle stenosi tracheali differisce in base alle caratteristiche morfologiche della stenosi ed alla sua localizzazione ed estensione.

Stenosi tracheali semplici

Si tratta di stenosi a diaframma, dove la riduzione del calibro endoluminale è dovuta alla presenza di un anello di tessuto cicatriziale che interessa solo la mucosa lasciando intatta la struttura fibrocartilaginea, possono essere trattate per via endoscopica.

Il trattamento endoscopico consiste nell’effettuare con il laser delle piccole incisioni radiali lungo la circonferenza della stenosi per creare delle aree di minore resistenza seguito da una cauta dilatazione meccanica con palloncino o con tubi rigidi di calibro crescente fino al  ripristino di un soddisfacente lume endotracheale. ( Foto prima - dopo)

Nei casi di recidiva dopo ripetute dilatazioni possono essere presi in considerazione il posizionamento di uno stent endotracheale o, quando possibile, la resezione chirurgica.

Stenosi complesse

Si tratta di stenosi che coinvolgono sia la mucosa sia la struttura cartilaginea degli anelli tracheali, possono essere valutate per una resezione tracheale chirurgica in elezione quando l’estensione cranio-caudale è minore del 50% della lunghezza totale della trachea ed il paziente è clinicamente stabile, in assenza di una sintomatologia acuta.

In presenza di una stenosi chirurgicamente resecabile ma condizionante una sintomatologia importante il paziente può essere inizialmente stabilizzato con un trattamento endoscopico posizionando un stent e poi successivamente rivalutato per un eventuale approccio chirurgico in assenza di altre controindicazioni.

Tracheobroncomalacia

Si tratta di un’anormale flaccidità della parete tracheale condizionante una stenosi dinamica con riduzione del lume tracheobronchiale con gli atti del respiro. Viene trattata con il posizionamento di uno stent endoluminale che va a sostenere la parete tracheale impedendone il collasso.

CORPI ESTRANEI

L’inalazione di corpi estranei è tuttora una delle principali cause di morbilità e mortalità tra i bambini nei primi 4 anni di vita ma può verificarsi anche in soggetti adulti. Si tratta di un evento relativamente frequente con un’incidenza pari a 3-4/100.000 abitanti e rappresenta spesso un’emergenza che può portare alla morte.

Le manifestazioni cliniche differiscono in relazione alla localizzazione, natura, forma e dimensione  del corpo estraneo.

Corpi estranei di grosse dimensioni si arrestano nelle vie aeree prossimali sottoglottiche causando un’ostruzione al flusso aereo che si manifesta con violenti accessi di tosse, dispnea severa e cianosi. Se non espulsi rapidamente portano a morte per soffocamento.

Corpi estranei di minori dimensioni possono procedere nelle vie aeree più perifericamente andando ad incunearsi in un bronco ostruendolo totalmento o in parte. ( Foto corpo estraneo vista raggi e sonda)

In questi casi la sintomatologia, dopo l’iniziale accesso di tosse al momento dell’inalazione, può essere minima e corpi estranei possono essere ritenuti nelle vie aeree anche per molto tempo prima di giungere alla diagnosi corretta. Il paziente può presentarsi con sintomi quali tosse persistente, febbre ed infezioni polmonari ricorrenti dovuti all’ostruzione bronchiale.

Corpi estranei di origine organica quali vegetali e arachidi rilasciano sostanze irritanti che causano un’importante flogosi bronchiale locale. Più pericolosa e l’inalazione di corpi estranei acuminati e taglienti che possono perforare la parete bronchiale e renderne difficoltosa la rimozione.

Il trattamento standard è la rimozione del corpo estraneo in broncoscopia rigida con l’ausilio di apposite pinze e cestelli associata all’uso del broncoscopio flessibile, che permette di raggiungere corpi estranei incuneati anche molto perifericamente nelle vie aeree.